2023年湖南万众合十建筑装饰工程有限公司,“1.19”坍塌事故调查报告（完整文档）

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　湖南万众合十建筑装饰工程有限公司“1.19”坍塌事故调查报告

　2021 年 1 月 19 日 14 时左右，湖南万众合十建筑装饰工程有限公司在湘潭经开区江南大道春天里商业街 4 栋 2 楼商铺进行隔墙拆除作业时，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。

　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。

　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　事故调查组认定，湖南万众合十建筑装饰工程有限公司“1·19”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

　一、事故有关情况 （一）事故发生经过

　2021 年 1 月 15 日张某兵租赁湘潭经开区江南大道春天里商业街 4 栋 2 楼商铺（商铺编号：0202101、0202102、0202103、0202104，面积约 678.92 ㎡）拟经营餐厅，并于2021年1月16日与湖南万众合十建筑装饰工程有限公司（以下简称“万众合十装饰公司”）实际负责人马某德达成装修该场地的口头协议，要求马某德于 2021 年 1 月 18 日进场,进行墙体拆除和卫生清理工作，待春节过完再全面进行施工作业。2021 年 1 月 18 日 10 时左右，万众合十装饰公司组织陈某明（男，湘潭县人，殁年 56 岁）、陈某波、龙某新进场进行拆墙作业，在现场标注需要拆除的墙体并口头嘱咐要注意安全；至 2021 年 1 月 19 日上午收工时仅剩下男、女厕所南面墙体及男、女厕所间的隔墙未拆除，陈某明先用电镐将男、女厕所南面墙体（约 3.5m 长）贴着地面打一线穿墙洞（高约 30cm，长约 3.5m）。14 时左右，陈某明站在男厕所内使用铁锤敲击男厕所的南面墙体，男、女厕所南面墙体向南侧倒塌的同时，男厕所与女厕所中间的隔墙墙体（约 3.5m长、2m 高）被牵动并向东侧倒塌，将正在后退的陈某明打击到地面并掩埋，仅剩头部露出墙体。

　（二）应急救援及善后处置情况 陈某波发现陈某明被压后，立即会同龙某新进行救援，但因无法撬动压在陈某明身上的墙体，遂即打电话通知万众合十装饰公司周某。龙某新将陈某明身下的碎石清理干净后

　与陈某波一起将陈某明拖出，周某带人立即赶到现场并于 14时 38 分左右拨打了 120 急救电话，湘潭市中心医院急救车于 14 时 50 分左右赶到现场，并于 15 时 18 分左右将陈某明送入湘潭市中心医院抢救，因陈某明伤势过重而宣告死亡。湘潭市中心医院将该事故情况报告市应急指挥中心,市应急管理局立即组织相关单位前往现场核查事故时，万众合十装饰公司实际负责人马某德如实陈述事故经过。

　事故发生后，万众合十装饰公司立即与陈某明家属协商善后事宜并达成协议，至此善后工作结束。

　二、事故原因分析 （一）直接原因 违章作业。拆墙作业人员陈某明违反相关技术规范，在拆除建筑墙体时未对临近墙体加固[1]，自上而下拆除，而采用底部掏掘的方法拆墙[2]，墙体倒塌时牵动临近隔墙倒塌将其打倒并掩埋，不幸伤重身亡。

　（二）间接原因 1.万众合十装饰公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。万众合十装饰公司未依据安全生产的法律、法规健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度。未依法取得相应等级的资质证书，承接并施工应当办理《施工许可证》的装饰装修业务，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；二是安全生产管理不到位。万

　众合十装饰公司未针对拆墙项目编制相应安全技术措施，未按照相关强制性规定[3]对拆墙作业人员进行书面安全技术交底，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未安排安全生产管理人员在现场进行监督检查，消除事故隐患；三是安全生产教育和培训不到位。万众合十装饰公司从业人员不具备必要的安全生产知识、不熟悉有关安全操作规程和掌握安全操作技能。

　2.建设方安全生产主体责任不落实。一是未按规定报建。湘潭经开区江南大道春天里商业步行街 4 栋 2 楼商铺装修面积超过 300 ㎡，张某兵未依据相关规定向工程所在地的县级以上地方人民政府住建部门申请领取施工许可证[4]。二是未签订安全管理协议。张某兵将湘潭经开区江南大道春天里商业步行街 4 栋 2 楼商铺装修业务发包给万众合十装饰公司，未与万众合十装饰公司签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责;未对装修业务的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查并发现安全问题。

　三、责任认定和处理建议 （一）依法不再追究责任人员 陈某明，男，万众合十装饰公司拆墙作业人员。陈某明在拆除建筑墙体时，违章采用底部掏掘的方法拆墙，墙体倒塌时牵动临近隔墙倒塌将其打倒并掩埋，不幸伤重身亡。对

　这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

　（二）移送司法机关追究责任人员 马某德，男，万众合十装饰公司实际负责人。未健全万众合十装饰公司安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育，未及时督促并检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条[5]之规定，对本事故应负主要负责人责任。同时，其实际经营的万众合十装饰公司未依法取得相应等级的资质证书，承接并施工应当办理《施工许可证》的装饰装修业务，未及时依据相关强制性规定对拆墙施工作业人员进行书面安全技术交底，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条[6]、《建筑拆除工程安全技术规范 JGJ147-2021》第 6.0.3 项之规定，符合在生产、作业中违反有关安全管理的规定，导致发生事故，建议以涉嫌重大责任事故罪移送公安机关立案查处。

　（三）建议依法给予行政处罚的单位 万众合十装饰公司未依据相关安全生产的法律法规建立健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，安全生产教育和培训不到位，安全检查不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事

　故应急措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[7]、二十五条[8]、第四十三条[9]、第四十一条[10]之规定，系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[11]对其进行行政处罚。

　（四）其他处理建议 张某兵，男，身份证号码 xxxxxxxxxx。将拟用于经营餐馆的湘潭经开区江南大道春天里商业步行街 4 栋 2 楼商铺发包给万众合十装饰公司进行装修，未向工程所在地的县级以上地方人民政府住建部门申请领取施工许可证;将项目发包给不具备安全生产条件的单位且未签订专门的安全生产管理协议，其行为违反《建筑工程施工许可管理办法》第二条、《中华人民共和国安全生产法》第四十六条[12]之规定，建议湘潭市住房和城乡建设局依据相关法律法规进行处理。

　四、事故防范和整改措施建议 （一）万众合十装饰公司要全面吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是要遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律、法规，健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；二是应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程；三是要严格按照相关规定要求，在拆除工程施工前应

　签订施工合同和安全生产管理协议，编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，对危险性较大的拆除工程专项施工方案，应按照相关规定组织专家论证。应按有关规定配备具备安全生产知识和管理能力且经考核合格的安全生产管理人员，对各项安全技术措施进行监督、检查；四是要加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全操作规程、掌握安全操作技能。五是要严格按照《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2021》规定要求，拆除工程施工前，必须对施工作业人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签字确认。六是要加强安全检查，及时发现安全问题，消除事故隐患，杜绝类似事故。

　（二）湘潭经济技术开发区要全面履行行业属地责任，加大打非治违力度。一是要督促建设部门严格按照《建筑工程施工许可管理办法》等相关规定对装饰装修项目开展审批、审核、协调和服务工作；二是要全面排查装饰装修公司承接需要领取施工许可证或开工报告的装修工程时，是否具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书；三是要加大执法检查力度，发现装饰装修项目未按照相关规定报建或装饰装修公司未在其资质等级许可的范围内承揽工程，严格按照相关法律法规进行查处。

　（三）湘潭市住房和城乡建设局要进一步履行行业管理责任，举一反三，杜绝类似事故。一是要进一步贯彻执行装饰装修行业的方针政策和法规，指导和管理全市装饰装修活动；二是要贯彻国家、省有关装饰装修的行业发展战略并指导实施，拟订规范装饰装修市场各方主体行为的规章制度并监督执行；三是要指导监督装饰装修市场准入、工程招投标、工程监理等工作，监督管理装饰装修交易活动，规范市场行为，维护市场秩序;四是要利用该事故在全市装饰装修行业开展警示教育，深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝类似事故。

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